Täten minä allekirjoittanut nainen, jonka tarkoituksena on ryhtyä sukupuoliyhdyntään __________________ kanssa, vakuutan ja todistan, että olen saavuttanut laissa säädetyn ikärajan, että olen täysissä sielun ja ruumiin voimissa, enkä ole alkoholijuomien tai huumausaineiden vaikutuksen alainen.
Ei ole myöskään ollut tarpeen käyttää väkivaltaa, uhkauksia tai lupauksia minua ylipuhuttaessa sukupuoliyhdyntään. Minä myöskään en toivo, enkä odota Sinulta avioliittoa kanssani, enkä ole tietoinen siitä oletko naimisissa vai et, mikä minua myöskään ei kiinnosta. Minä en ole vaipunut uneen, horrokseen tai hurmostilaan ja olen nyt valmis sukupuoliyhdyntään kanssasi lähinnä sen takia että tulen itse nauttimaan siitä yhtä paljon kuin Sinä. Ja jos saavutan tyydytyksen - mitä odotan - tulen jatkamaan tuttavuuttamme. Lisäksi vakuutan, etten koskaan tule todistamaan Sinua vastaan oikeudessa, haastamaan Sinua oikeuteen tai syyttämään Sinua valkoisesta orjakaupasta tämän asian suhteen.
Allekirjoitettu ennen yhdyntää.
Aika ja paikka: ____________________________________
Nimi: ______________________________________________
Osoite ja puh: ____________________________________
0